Inscripción on-line.

DATOS PERSONALES
    Nombre
  Apellidos
  D.N.I:
  Estado civil:        Soltero      Separado         Divorciado         Viudo        
 Sexo:                 Hombre   Mujer    Fecha de nacimiento
  Lugar de nacimiento     
  Provincia País
    DOMICILIO:
    Dirección Piso Escalera   
  Ciudad Provincia          
  C. Postal
  Teléfono Teléfono Profesional 
  Correo electrónico
  Horas de llamadas / Precauciones  
DATOS FÍSICOS
    Estatura (Cm) Peso (Kg)
  Complexión
  Color de ojos
  Color cabello
  Aspecto físico
DATOS FAMILIARES
    ¿Convive usted con alguna persona?   
  ¿Hijos?        ¿Cuántos?      ¿Edades?  
 ¿Alguna de las personas citadas está económicamente
  a cargo de usted?  
DATOS CULTURALES / NIVEL DE ESTUDIOS
    Licenciatura    Diplomatura    Bachillerato      F.P      Básicos
  Idiomas   
  Otros  conocimientos no titulados   
  ¿En qué medio se desenvuelve usted en la actualidad?:
   Militar   Agrícola/Rural   Industrial   Universitario   Urbano   Obrero
  ¿En qué medio sociocultural ha crecido?    
DATOS SOCIO-ECONÓMICOS
     Profesión actual  
  ¿Tiene vivienda en propiedad?  
  ¿En alquiler?    Si  / No
  ¿Tiene vehículo?   Si  / No
  Indique la posición social en la que usted se considera actualmente:
   Alta     Media alta     Media     Modesta  
DATOS ESTADÍSTICOS
    ¿A través de qué medio conoció LAZOS?   
    Prensa/Revistas(1) Otros Socios Amigos Radio / TV(2) Internet
 
  (1) Indique publicación      
  (2) Indique programación    
  ¿Por qué eligió LAZOS?   
   Comentarios
       
DATOS SOBRE ACTIVIDADES SOCIO-CULTURALES
  Indíquenos cuales son sus gustos:
 
    Música   ¿Qué tipo?
  Lectura   ¿Qué tipo?
  Teatro   ¿Qué tipo?
  Cine   ¿Qué tipo?
  Deportes   ¿Qué tipo?
  Fiestas   ¿Qué tipo?
Manualidades   ¿Cuáles?
  Poesía   ¿Ha escrito poesía en alguna ocasión? Si  / No
  Viajes   ¿Qué países ha visitado?
Indique sus preferencias:
Bricolaje Coleccionismo Televisión Coches Campo
Jardinería Animales Pubs Motos Playa
Cocina Ecología Discoteca Informática Ciudad
DATOS DE CARÁCTER PSICOLÓGICO
  ¿Valora mucho la opinión de los demás?
  ¿Cómo cree que definirían sus amigos su carácter?
  ¿Le cuesta hacer amigos?
  ¿Disfruta de la soledad?  
  ¿Sale acompañado o solo?
  ¿Confía en si mismo?
  ¿Suele tardar en tomar decisiones?
  ¿Supera los problemas con facilidad?
  ¿Su carácter es cambiante?
  ¿Qué importancia tiene para usted la sexualidad?
  ¿Se considera usted una persona depresiva?
  ¿Fuma habitualmente?     Si  No ¿Cuánto?
  ¿Tiene por costumbre tomar bebidas alcohólicas?  Si  No
  ¿Le gustan los niños?      Si  No
  ¿Desearía tener hijos?     Si  No
   ¿Ha tenido usted pareja estable anteriormente?      Si  No
   ¿Cuál fue la causa de la ruptura?
  ¿Cuánto tiempo lleva usted sin pareja?
  Señale a continuación su autoconsideración como persona:
Nervioso/a Tranquilo
Realista Soñador/a
Conformista Ambicioso/a
Optimista Pesimista
Reflexivo/a Impulsivo/a
Fiel Infiel
Cariñoso/a Distante
Activo/a Pasivo/a
Introvertido/a Extrovertido/a
Sociable Iindividualista
Dócil Dominante
DATOS REFERENTES A SU FUTURA PAREJA
   Estatura: De Cm A Cm
   Edad: De Años A Años
   Aspecto físico
   ¿Acepta defectos físicos/enfermedades y de qué tipo?  
   ¿Acepta costumbres tales como fumar o beber?:
   ¿Que estado civil acepta que tenga la otra persona?
   ¿Admitiría que la otra persona tuviera hijos a su cargo? Si  No
   Admitiría personas de las siguientes localidades:
   ¿Qué nivel cultural le exige a la otra persona?
      Licenciatura     Diplomatura     Bachillerato    F.P    Básicos
   ¿Nivel económico?
   ¿Qué tipo de carácter/cualidades le gustaría que tuviera?
   ¿Prefiere que trabaje?    Si  No
  ¿Qué profesión le gustaría que tuviera?
   Observaciones

Declara que todos los datos consignados en el cuestionario son ciertos.

 

Elija el tipo de cuota de inscripción:    

   Tradicional: Pago único de matrícula de 400 € por tiempo indefinido, siempre de acuerdo con las condiciones generales de inscripción.

   Pago por presentación: Matrícula de 200€ y 25 € por presentación aceptada.

   Internet: Matrícula de 300€ que le permite estar dado de alta en el gabinete durante 1 año.


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Para que su ficha sea dada de alta le recomendamos que envíe con la mayor brevedad posible, mediante e-mail, fax, correo postal o en persona en nuestras oficinas, la documentación necesaria para dar de alta su expediente (fotocopia del DNI o pasaporte, una fotografía tamaño carnet y en el caso de estar usted en estado de separación matrimonial, divorcio o nulidad matrimonial, habrá de remitirnos fotocopia de la sentencia dictada y, en caso de estar en trámite este documento, nota del letrado o procurador que acredite esta circunstancia).

 

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